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O final do século 20 trouxe as doenças infecciosas de volta ao centro das preocupações da saúde pública. Doenças anteriormente desconhecidas - ebola e Aids, por exemplo - assim como doenças no caminho da erradicação - sarampo e malária - tornaram-se um problema, seja nos países em desenvolvimento, seja nos países industrializados.

Os determinantes são muitos e variados, diferentes conforme o local e o momento, porém sempre vinculados ao processo econômico. O surgimento e desaparecimento das doenças infecciosas sempre ocorreu ao longo da história. O que distingue o momento atual é a velocidade e intensidade das transformações, assim como a extensão das suas repercussões. A globalização, com o maior intercâmbio entre países e regiões, mesclando economias e países em blocos regionais - como a Comunidade Econômica Européia, Nafta, Mercosul e Seade - fazem desaparecer os tradicionais limites que se interpunham entre países e regiões e que dificultavam a disseminação das doenças.

Ainda que existam inúmeras definições de doenças emergentes, são todas, no fundo, variações de uma única. É melhor entendê-las como um conceito e não como uma definição precisa. Esse conceito compreende um conjunto amplo de doenças infecciosas que, nos últimos 20 a 30 anos, apresentam pelo menos um dos seguintes comportamentos:

(1) anteriormente inexistentes na espécie humana, como Aids, febre de Lassa e ebola;

(2) em declínio, controladas ou aparentemente erradicadas voltam a ocorrer com novas características biológicas e epidemiológicas, como a tuberculose, cólera e dengue;

(3) anteriormente não reconhecidas, mas muito provavelmente já existentes, como infecções por hantavírus, hepatite C e legionelese;

(4) ressurgem após um efetivo controle, como a peste e o sarampo.

Foi após a Segunda Guerra Mundial, e de maneira mais evidente a partir de meados da década de 70, que as doenças infecciosas emergentes se constituíram em objeto de preocupação. Urbanização, crescimento demográfico, alteração de fronteiras e formação de blocos geopolíticos e econômicos tiveram, ao lado de grandes obras com impacto sobre o ecossistema (rodovias, represas e sistemas de irrigação), influência sobre os padrões de ocorrência e distribuição das doenças infecciosas.

O novo cenário das doenças infecciosas, um cenário de doenças em constante e acelerada mudança, traz a necessidade de uma adaptação das estratégias para o seu controle. Após umas poucas décadas de sucessos no controle das doenças transmissíveis -, malária, sífilis, tuberculose, para citar alguns - em todo o mundo os serviços de saúde se depararam não só com a recrudescência da ocorrência destas doenças - exceções foram a varíola, a doença de Chagas e a dracunculose - mas com o surgimento de novas ou de variedades das antigas: Aids, tuberculose multiresistente, Vibrio cholerac 0139, dengue hemorrágica e outras mais, além da Escherichia coli 0157 H7 e da variante da doença de Creutzfeldt-Jakob (equivalente humano da doença da vaca louca), de transmissão por alimentos, uma das maiores ameaças atuais.

A importância das doenças infecciosas emergentes como problema de saúde pública em nível mundial é evidenciada por sua inclusão, pela Organização Mundial da Saúde, como temática principal do Dia Mundial da Saúde de 1997. Ao contrário do contexto tradicional das demais moléstias, a característica principal das doenças emergentes é a variabilidade do seu padrão epidemiológico e uma certa imprevisibilidade da sua evolução, o que dificulta sobremaneira o seu controle em saúde pública, cuja abordagem usual pressupõe fenômenos regulares e previsíveis. Esta situação já está determinando uma revisão dos programas de controle em todo o mundo.

Luiz Jacintho da Silva é coordenador dos Institutos de Pesquisa da Secretaria Estadual da Saúde, SP

O sarampo é uma doença aguda de alta transmissibilidade, causada por um vírus. Ao contrário do que muitos pensam, é uma doença grave, especialmente quando atinge crianças desnutridas.

No Brasil, ainda nos anos 80, figurava entre as principais causas de óbitos nas crianças menores de cinco anos, apesar de haver uma vacina de alta eficácia, ou seja, capaz de conferir uma imunidade duradoura a 95% das pessoas vacinadas.

No Estado de São Paulo, a vacina contra o sarampo faz parte do calendário da vacinação desde o início da década de 70. Entretanto, a incidência da doença continuava elevada, ocorrendo epidemias clinicamente a cada dois ou três anos. Eram milhares de casos e centenas de óbitos.

Em 1987 foi realizada uma campanha de vacinação de forma indiscriminada nos menores de 15 anos, atingindo uma alta cobertura. Além disso, intensificaram-se as ações de vigilância à doença visando o seu controle, tais como a confirmação laboratorial de todos os casos suspeitos e a vacinação de bloqueio dos comunicantes, ou seja, das pessoas que tiveram contato com o paciente.

Em 1992, visando o controle da rubéola e da síndrome da rubéola congênita, foi realizada uma nova campanha de vacinação nas crianças de um a 11 anos incompletos, agora com a vacina tríplice viral, ou seja, contra rubéola, caxumba e sarampo, reforçando portanto a proteção das crianças contra essa última doença.

Com essas estratégias, houve um importante impacto na incidência do sarampo, ao ponto de ocorrerem, no Estado todo, apenas cinco casos em 1995, e nenhum óbito registrado desde 1993. Além disso, com a cadeia de transmissão viral interrompida, os adultos que ainda não haviam tido a doença e não haviam sido vacinados e, portanto, seriam suscetíveis, também estavam protegidos devido a chamada "imunidade de rebanho".

No entanto, para manter essa condição, torna-se necessário obter altas coberturas com a vacinação de rotina, ou seja, garantir que aproximadamente 100% das crianças sejam vacinadas, o que não é tarefa fácil. Assim mesmo, como a vacina tem uma eficácia de 95%, a cada ano vão-se somando 5% de suscetíveis, acrescidos de possíveis migrantes oriundos de áreas onde a cobertura vacinal é baixa.

Há modelos matemáticos mostrando que, quando o número de suscetíveis for igual ao número de nascidos vivos para determinada área geográfica e houver a reintrodução do vírus do sarampo, poderá ocorrer uma epidemia mesmo que a cobertura vacinal seja alta, fato observado em vários países, mesmo desenvolvidos.

Em São Paulo, após 1992 e devido a vários fatores, a cobertura vacinal não tem sido satisfatória. Assim, na população de menores de cinco anos foram-se acumulando suscetíveis até que, ao final de 1996, chegaram a representar mais de 20% dessa faixa etária, o que facilitou a circulação do vírus iniciando-se uma epidemia.

Em termos de coeficiente de incidência (número de casos/população), as crianças menores de um ano são as mais acometidas, seguidas dos adultos jovens, de 20 a 29 anos que, no entanto, contribuem com o maior percentual de casos (59%). Isso se deve ao fato de que 3% de adultos suscetíveis representam mais de 300 mil pessoas, número maior que o representado por 20% das crianças suscetíveis menores de cinco anos.

Tem-se questionado a estratégia de controle adotada, com a vacinação indiscriminada das crianças e não dos adultos. Ocorre que para conseguir atingir os 3% de adultos suscetíveis que estão espalhados aleatoriamente, a cobertura vacinal teria que ser de 100%, o que é uma missão impossível. A experiência anterior mostrou que vacinando as crianças com manutenção de altas coberturas (nas crianças é possível atingir 95%), interrompe-se a cadeia de transmissão do vírus e protege-se os não vacinados suscetíveis.

É possível que, para o futuro, se adote mais uma dose de vacina contra o sarampo em crianças, possivelmente na idade escolar, com o intuito de evitar novas epidemias pelo acúmulo de suscetíveis pois, assim como a doença, essa vacina tem conferido uma imunidade duradoura.

Neuma T. R. Hidalgo é médica sanitarista

Não nos deve surpreender a volta das epidemias, na medida em que estas são um claro reflexo do quadro de precarização das condições de vida e de saúde. Não é preciso falar dos problemas do sistema de saúde, do precário atendimento e das dificuldades de acesso aos serviços de saúde, notadamente pela população de baixa renda.

O exemplo do sarampo é sintomático e reflete acima de tudo as precárias condições de infra-estrutura do saneamento básico nas nossas cidades.

O impacto das enchentes e da falta de saneamento básico, um problema que parece não ter fim nas nossas cidades, se mede pelo aumento dos casos de sarampo e leptospirose.

Os riscos socioambientais se acentuam em virtude da urbanização predatória e seus reflexos: aumentos desmesurados das enchentes, problemas cada vez mais complexos na gestão dos resíduos sólidos e a interferência crescente do seu despejo inadequado em áreas potencialmente degradáveis em termos ambientais, e impactos cada vez maiores da poluição do ar na saúde da população.

O que não pode ser escamoteado é que a dinâmica de urbanização existente, marcada pela segregação social, exclui a população de baixa renda do acesso aos serviços urbanos básicos. No caso da cidade de São Paulo, cujos favelados representam hoje 20% da população, a precarização das condições de vida se mede pela falta de condições de saneamento, pela localização das moradias em áreas irregulares e impróprias, como encostas, várzeas, córregos e mananciais contaminados.

O reflexo disso é a multiplicação dos dramas cotidianos que são mostrados pelos meios de comunicação. A população mais afetada pelas epidemias é a mesma que não tem acesso garantido à água potável, à rede de esgotos, ao sistema de captação de águas servidas e à coleta de resíduos sólidos. E é a mesma população que frequentemente mora próxima ao lixões, e em locais sujeitos a enchentes. As famílias que moram próximas às represas Guarapiranga e Billings, somando aproximadamente um milhão de pessoas em áreas de proteção aos mananciais, estão sujeitas mais do que as demais aos impactos da convivência em condições de insalubridade, decorrentes do despejo de grandes quantidades de esgoto, colocando inclusive em risco o abastecimento de água da cidade de São Paulo.

À precariedade do entorno se devem somar as precárias condições de moradia, na medida em que conforme o depoimento de um morador de um bairro de periferia "cada um constrói do jeito que pode". Os problemas de saúde dos moradores dos bairros de periferia e das favelas têm a ver com a presença de insetos e roedores no seu entorno, com a falta de serviços de infra-estrutura de saneamento básico, o que faz com que o lixo se acumule nas ruas e os esgotos corram em canaletas a céu aberto.

Os mais pobres dentre os pobres são as grandes vítimas desse quadro que se mostra cada vez mais preocupante. E nesse sentido também deve ser ressaltado o impacto decorrente da lentidão do poder público na resolução do problema das enchentes que atualmente desorganizam a vida de milhares de pessoas, colocando-as em risco por causa da invasão das águas, do aparecimento de animais mortos, ratos, insetos e mau cheiro.

A volta das epidemias é um fenômeno anunciado, e as respostas são complexas, mas elas existem. É preciso que além da resposta pública também haja uma resposta da cidadania, engajando-se e exigindo espaços de co-responsabilidade e de participação que reconheçam os direitos dos cidadãos, assim como reforcem laços de solidariedade num contexto de crescente pressão social.

Pedro Jacobi é professor da Faculdade de Educação/USP, do Programa de Pós-Graduação em Ciência Ambiental/USP e pesquisador do Cedec

Nas últimas duas décadas, temos assistido ao aparecimento de inúmeras doenças até então desconhecidas como: ebola, Lyme, Aids, Hantan e outras, assim como o ressurgimento inesperado, mesmo em países desenvolvidos, de moléstias como: dengue, febre amarela, malária, cólera, tuberculose, peste, sarampo e etc., que supostamente teriam deixado de ser problemas de saúde pública.

De acordo com especialistas, o aparecimento de novas doenças, denominadas "emergentes" e o ressurgimento de antigas, "re-emergentes", pode estar ligado a vários fatores, entre eles destacam-se alterações ambientais devidas ao processo de industrialização e às novas tecnologias aplicadas a agricultura.

A urbanização e mudanças de comportamento humano são componentes atribuídos na disseminação das doenças. Assim, temos a contribuição através da intensificação do intercâmbio internacional; movimentação de pessoas por viagens aéreas; novas tecnologias de produção de alimentos; uso abusivo de medicamentos, levando ao surgimento de microorganismos resistentes; desestruturação dos serviços de saúde e/ou desatualização das estratégias e instrumentos de controle de doenças.

Sem dúvidas, não podemos nos esquecer dos fenômenos naturais como: o efeito estufa e o El Niño que estão provocando perturbações climáticas, como a elevação térmica em nosso planeta.

Enquanto isso, outros cientistas discordam dessa relevância atribuída à doença, preferindo focalizar a pobreza, a aglomeração metropolitana ou a desnutrição como fatores desencadeadores.

Dentre as moléstias inicialmente citadas, gostaria de destacar a malária, doença parasitária transmitida por mosquitos vetores, que nos últimos anos vem se mantendo "estável" em nosso país, registrando cerca de 500 mil casos por ano. Enquanto no mundo, o número de pessoas infectadas chega a 500 milhões.

Paul R. Epstein, especialista em Saúde Pública Tropical, prevê que uma elevação de dois graus na temperatura dobra o metabolismo dos mosquitos vetores do parasita da malária. Essa elevação térmica, decorrente do efeito estufa relativo ao aquecimento global, pode expandir de 42% a 60% a área de transmissão de malária em nosso planeta, devido à dispersão do mosquito transmissor para novas áreas, onde antes não conseguia sobreviver.

Outra doença é a dengue, virose transmitida pelo mosquito Aedes aegypti, que vem se expandindo com o aumento da temperatura. No México, em 1988, durante uma onda de calor, o mosquito vetor Aedes aegypti passou a transmitir a dengue em cotas de altitude nunca antes atingida, chegando a ocorrer casos a 1.700 metros acima do nível do mar.

No mundo foram registrados recentemente cerca de 30 milhões de casos de dengue. Na América Latina, no verão de 1995, da Argentina até a América Central, eventualmente chegando até o Texas, a dengue infectou 140 mil pessoas, sendo que mais de 4 mil morreram. No Brasil, em 1996, o número de casos registrados atingiu 93.440, sendo que no Estado de São Paulo ocorreram 4.803 casos.

Nota-se que diante dessa situação é preciso sensibilizar a comunidade e as autoridades responsáveis pela saúde pública para que medidas políticas concretas e efetivas sejam realmente executadas, evitando assim uma catástrofe no que diz respeito às doenças transmitidas por artrópodes vetores.

Paulo Roberto Urbinati é biólogo/sanitarista do Depto. de Epidemiologia da Faculdade de Saúde Pública da USP

Podemos dizer que estamos diante de uma epidemia quando há um súbito e significativo aumento do número de casos de uma doença em dada população. O Estado de São Paulo enfrenta este ano uma epidemia de sarampo, o que deixou a população extremamente apreensiva, mobilizando as autoridades sanitárias porque se trata de uma doença que pode ser prevenida por vacinação.

O Brasil tem utilizado a vacina de sarampo desde 1973 com a criação do Programa Nacional de Imunização. Apesar da introdução da vacina, na década de 80 ocorreram epidemias nacionais sendo que em 1986 São Paulo foi fortemente atingido.

Em 1997, São Paulo enfrenta nova epidemia de sarampo. No Estado até 21/10/97, o número de casos confirmados foi de 12.644, segundo dados do Centro de Vigilância Epidemiológica da Secretaria Estadual da Saúde. Só na capital paulista, até essa data, ocorreram 8.060 casos.

As autoridades que cuidam da área de saúde têm como preocupação não só a saúde individual das pessoas, como também da coletividade. Para que esse controle de saúde das populações seja feito existem, nas Secretarias de Saúde, os Centros de Vigilância Epidemiológica.

Esses Centros de Vigilância acompanham determinadas doenças que precisam de controle, pois podem causar epidemias ou agravos à saúde da população. Essas doenças que são consideradas de notificação compulsória, isto é, doenças que o poder público deve tomar conhecimento através de informações fornecidas pelos profissionais de saúde. Por meio dessas informações, chamadas notificações, as autoridades ficam sabendo quantos casos existem, quando ocorreram, onde e a quem atingiram.

O sarampo é considerado uma doença de notificação compulsória. Não é a única. Podemos citar outras cujo controle o governo considera indispensável. São elas Aids, dengue, leptospirose, febre tifóide, peste, poliomielite, cólera, varíola, hanseníase, tuberculose, tétano, doença meningocócita, raiva humana, febre amarela, leishmaniose, difteria, doença de Chagas e algumas outras.

Assim, os Centros de Vigilância recebem as notificações de cada caso dessas doenças, para saber o número, o local e quando ocorreram. Foi esse sistema que permitiu às autoridades sanitárias serem informadas de que o sarampo, neste ano, assumiu níveis muito altos e que seria necessário desencadear ações para que a epidemia fosse efetivamente controlada.

Na Secretaria Municipal de Saúde, o CEPI (Centro de Epidemiologia, Pesquisa e Informação) atua junto ao gabinete do Secretário da Saúde, fornecendo informações que permitem decisões rápidas para desencadear ações na vigência das doenças de notificação compulsória.

Ligados a essa estrutura central, o CEPI, existem núcleos regionais chamados de NEPI's (Núcleos de Epidemiologia, Pesquisa e Informação). O município de São Paulo tem 10 NEPI's, um para cada região. Esses núcleos têm como responsabilidade o controle das doenças em nível regional.

Para cada indivíduo com a hipótese diagnóstica de sarampo, é feita uma notificação pela unidade de saúde que prestou atendimento ao paciente. Esta ficha de notificação é encaminhada ao NEPI que analisa e junta as informações da sua região, bem como outras providências com a finalidade de tentar bloquear um possível surto em sua área de atuação.

Cabe a esses núcleos regionais a visita domiciliar para o acompanhamento do paciente, dos familiares ou de outras pessoas que possam ter tido contato com o doente. É feita a verificação das carteiras de vacinação, atualização das vacinas e os encaminhamentos que se fizerem necessários.

No caso do sarampo foi feito, pelos profissionais que atuam junto aos NEPI's, o bloqueio com a vacinação de todas as pessoas que haviam tido contato com o doente, tanto na residência, como na escola e no trabalho. Desta maneira, através do controle desses focos, as autoridades sanitárias esperam controlar a doença já no nível local.

Quando essas medidas são insuficientes, outras de caráter mais genérico precisam ser tomadas. Como as autoridades sabem que essas medidas são insuficientes? Porque o sistema de informações oriundo desses órgãos regionais permanece notificando o CEPI, informando que o número dos casos continua aumentando.

No caso do sarampo foi necessário que as autoridades adotassem outras medidas para que o controle efetivo da doença fosse atingido. Foi feito o bloqueio ampliado. Nesta situação, a ação não se restringe somente aos contatos diretos. Quando surgiam os primeiros casos em uma empresa ou em uma escola, era feito o bloqueio em toda a unidade. Conjuntamente ao bloqueio ampliado foi feita a atualização da vacina contra o sarampo em todas as escolas e pré-escolas públicas do município de São Paulo. Também foram vacinados todos os profissionais que trabalham na área de saúde.

Finalmente, como a epidemia ainda continuasse, foi realizada campanha de vacinação indiscriminada de sarampo para faixa etária de 6 meses a 5 anos. Outra medida adotada foi a introdução temporária, no calendário de vacinação de rotina, de uma dose extra de vacina para crianças de 6 a 8 meses, enquanto o sarampo estiver em epidemia.

Portanto, um Sistema de Vigilância Epidemiológica em uma cidade com as dimensões de São Paulo representa aquilo que o MARE (Ministério da Administração e Reforma do Estado) denomina de função extroversa do poder público eficiente, capaz de produzir e encaminhar informações que permitem rápidas decisões por parte das autoridades de saúde, para o efetivo atendimento da população em risco.