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É difícil saber com precisão quantas brasileiras perdem a vida em conseqüência de problemas provocados ou agravados pela gravidez. Os dados estatísticos não são confiáveis, e a situação da gestante continua a oferecer risco, embora há dez anos o Brasil tenha se comprometido a reduzir pela metade a taxa de mortalidade materna. O prazo para alcançar essa meta termina no final deste ano, mas ninguém, nem mesmo o governo, tem dúvida de que o país está longe de cumprir o compromisso.

"O direito da mulher à vida, ao planejamento familiar e a uma boa assistência continua a não ser respeitado." A denúncia foi feita em dossiê lançado no último 26 de maio, Dia Internacional de Ação pela Saúde da Mulher, pela RedeSaúde, que reúne mais de 180 entidades, grupos e profissionais do movimento de mulheres de todo o país. Verdadeiro desperdício de vida, as mortes maternas são as que ocorrem durante a gestação, o parto ou o puerpério (período de 42 dias após o parto) devido a qualquer causa relacionada à gravidez. "Quase todas podem ser evitadas e dependem essencialmente do acesso à assistência de saúde e da qualidade do atendimento", alerta a autora do dossiê, a enfermeira sanitarista Ana Cristina d’Andreatta Tanaka, professora livre-docente da Faculdade de Saúde Pública da USP e que pesquisa o tema há mais de 25 anos.

Na verdade, o drama vai além do óbito das mulheres, pois quase sempre vem acompanhado da morte do filho. Segundo Ana Cristina Tanaka, a maioria das mortes de bebês ocorrem entre zero e sete dias de vida e estão intimamente ligadas à mortalidade materna. "O impacto social familiar costuma ser desastroso, pois muitas mulheres são chefes de família", afirma a especialista.

Tânia Lago, coordenadora, no Ministério da Saúde, da Área Técnica da Saúde da Mulher, diz que "este é o governo que mais se empenhou no combate à mortalidade materna, tanto no discurso como na destinação de recursos". Ana Cristina Tanaka confirma que o Ministério da Saúde tem feito sua parte. "Agora falta o município assumir o compromisso de investir em saúde pública básica." Ela chama a atenção para a ausência do tema nas propostas políticas dos prefeitos. "Acho que ainda existe a mentalidade de que a morte materna é uma fatalidade, cercada até mesmo de certa aura de nobreza."

Para a médica Greice Maria de Souza Menezes, integrante da RedeSaúde e pesquisadora do Musa – Programa de Estudos em Gênero e Saúde, da Universidade Federal da Bahia –, essas mortes revelam a enorme desigualdade social em que vivemos, pois as vítimas são quase todas mulheres economicamente desfavorecidas e com baixo grau de escolaridade, em especial as negras. Ela também reconhece o empenho do ministério, mas ressalva: "Não se pode esquecer que o corte geral dos gastos sociais e o agravamento da exclusão têm forte impacto na saúde das mulheres e que a mortalidade materna só será controlada quando o SUS (Sistema Único de Saúde) realmente garantir uma atenção integral a essa população".

No esforço de romper o silêncio sobre mais essa tragédia cotidiana, foi instaurada no final de maio uma comissão parlamentar de inquérito (CPI) para apurar responsabilidades. Há quatro anos na gaveta, a CPI da Mortalidade Materna foi finalmente resgatada pela deputada Fátima Pelaes (PSDB/AP), depois de insistentes denúncias de movimentos de mulheres. No entanto, enfraquecida pelas férias parlamentares, pelos escândalos políticos mais imediatos e pela proximidade das eleições, a CPI não avançou em seus trabalhos. Mesmo assim, "foi significativo colocar em pauta um assunto em torno do qual havia tanto silêncio", diz Diana Azevedo, assessora parlamentar do Cfêmea (Centro Feminista de Estudo e Assessoria), que atua em Brasília. Ela conta que os parlamentares, independentemente do partido ou do estado, mostraram-se interessados. "É essencial envolvê-los na discussão, pois as políticas públicas também dependem deles."

Números deficientes

Não se sabe exatamente qual a freqüência das mortes maternas no país. Há um número oficial, de 1997, que aponta 55 mortes maternas a cada 100 mil nascidos vivos. Mas é notória entre os pesquisadores e autoridades a falha de informação. Com base numa análise feita por pesquisadores da Faculdade de Saúde Pública da USP, o dossiê da RedeSaúde divulgou uma estimativa nacional de 110 mortes maternas por 100 mil nascidos vivos. Um índice alarmante se comparado com o de países como o Canadá, onde a taxa não chega a 5 (dados de 1995), os Estados Unidos, com 7,1 (1995), Hong Kong, com 3 (1997), ou a Áustria, com 4,5 (1996).

Dentro do Brasil, a situação varia de região para região. Apesar da falta de dados confiáveis, segundo o dossiê, é possível afirmar que a região norte tem o maior índice de mortalidade materna, seguida da centro-oeste e da nordeste, e depois da sul e da sudeste.

O Ministério da Saúde não tem nenhuma estimativa oficial, sob a alegação de que as bases de dados não são atuais. Pelo mesmo motivo, contesta também o número apontado pelo Relatório de Desenvolvimento Humano da ONU, anunciado em junho: o Brasil teria 160 mortes maternas por 100 mil nascidos vivos, entre 1990 e 1998. Mas o ministério garante que a notificação geral dos óbitos vem melhorando ano a ano e já encomendou um levantamento atualizado à Faculdade de Saúde Pública da USP.

A dificuldade de conhecer a verdadeira extensão desse drama decorre de subinformação (a causa de morte declarada não é a verdadeira) e subnotificação (a morte não é declarada oficialmente, ou seja, não há atestado de óbito). Na opinião de Ana Cristina, o motivo principal é o descuido geral dos médicos ao preencher o prontuário, por considerá-lo meramente burocrático.

Desde 1989, o Ministério da Saúde decidiu também incentivar e apoiar tecnicamente a criação de comitês estaduais e municipais de vigilância do óbito materno, mas ainda sem muitos resultados práticos, com exceção do estado do Paraná, apontado como exemplar (ver texto abaixo).

Saga sem fim

A confirmação de uma gravidez significa, para um expressivo número de brasileiras, o início de uma arriscada trajetória. O primeiro desafio é fazer um pré-natal de qualidade. No sistema público, a maior parte das consultas acontece nos postos de saúde, onde o atendimento, diz Ana Cristina Tanaka, não é nada animador. "A mulher demora para conseguir a primeira consulta, passa um intervalo longo até voltar, e muitos dos problemas detectados não são investigados nem tratados." Na avaliação da especialista, há pelo menos duas razões para esse descaso: muitos profissionais não dão a devida importância ao encaminhamento, e grande parte deles nem sabe como fazê-lo, pois não há um sistema de referência organizado. E o pré-natal é justamente o momento ideal para detectar e controlar as síndromes hipertensivas – principal causa de morte materna no país. Quase 80% dos casos são de eclâmpsia (doença específica da gestação, que pode se manifestar em mulheres sem hipertensão anterior). As que sofrem maior risco são as menores de 14 anos ou maiores de 35 na primeira gestação. Os outros 20% referem-se a portadoras de hipertensão crônica (doença anterior que se agrava durante a gestação).

Depois do pré-natal, vem o mais difícil: em grande parte do país, a gestante simplesmente recebe "alta" e deve encontrar por conta própria uma maternidade para ser atendida. "Quando relato em outros países que no Brasil não há vinculação entre o pré-natal e o parto, pensam que estou mentindo", revela Ana Cristina. Na opinião dela, um bom parto começa pela tranqüilidade de saber onde ele vai se realizar. Porém, enquanto o pré-natal acontece nos postos públicos de saúde, a maioria dos partos é realizada por hospitais privados conveniados ao SUS. Sem um sistema de referência (que ligue cada posto de saúde a um hospital de sua região), cria-se um abismo no qual a gestante fica perdida. Para piorar, informa a especialista, "em São Paulo vem sendo adotada a prática de dar ‘alta’ à paciente com 33 semanas de gestação, com intuito de liberar vagas. Isso é um absurdo, pois a mulher deve ser acompanhada durante 40 semanas". Ou seja, justamente às vésperas do parto, a gestante é deixada à própria sorte, com a instrução de procurar vaga em alguma maternidade quando começarem as contrações.

Na sala de parto, ela se depara com novos riscos. Segundo Ana Cristina, a qualidade geral do atendimento é muito ruim, a começar pelo despreparo dos profissionais. Ela avalia que há um descuido generalizado com a formação dos médicos. "As especialidades foram tomando o lugar da assistência básica, e hoje muitos médicos se formam sem o conhecimento necessário para realizar um bom parto." O abuso das intervenções médicas, especialmente das cesarianas, tem sido bastante denunciado nos últimos anos. Não só profissionais, pesquisadores e autoridades, mas até o próprio Ministério da Saúde tem insistido na importância da humanização do parto (ver Problemas Brasileiros nº 335, setembro/outubro de 1999). De acordo com pesquisa realizada pela professora Ana Cristina em 15 cidades brasileiras, a taxa de morte materna em cesarianas aumenta quase quatro vezes em relação ao parto normal, devido a hemorragias, infecções e complicações decorrentes da anestesia.

Após o parto, é comum também a mulher não receber a devida atenção. Segundo a pesquisadora, não há uma rotina de controle de pressão e sangramento, e não é rara a alta precoce. Essa falha é grave, pois o atendimento deve cobrir até 72 horas após o parto, já que esse período é crucial para detectar e enfrentar as hemorragias – segunda causa de morte materna no país –, que podem ocorrer, por exemplo, pela falta de reação do útero ou por uma sutura não adequada após uma cesariana. Os descolamentos prematuros de placenta no final da gravidez também podem causar sangramento – risco que se agrava entre mulheres de mais de 35 anos ou que tiveram várias gestações.

Após deixar a maternidade, a mulher precisa continuar recebendo atenção por mais 42 dias (puerpério). Espera-se que esse atendimento ocorra no mesmo posto onde ela fez o pré-natal, mas, diz Ana Cristina, a paciente raramente retorna. "E não podemos simplesmente responsabilizá-la, pois falta ênfase na orientação dada pela equipe. Por que, por exemplo, não se aproveita a ida ao pediatra do centro de saúde para atender também a mulher?"

A atenção nessa fase é crucial, pois podem ser detectadas e tratadas as infecções puerperais, causadas pela presença de restos de placenta, membranas ou até mesmo material cirúrgico esquecido. Dependendo da região do país, essas infecções podem representar a terceira ou quarta causa principal das mortes maternas. A colocação é disputada pelas complicações de abortos, que, na maioria dos casos, são provocados e acabam não sendo alvo de assistência, "por demora em procurar socorro ou pela falta de atendimento nos hospitais, onde persistem dilemas morais", diz Ana Cristina.

Esforço oficial

De acordo com dados do SUS, 89% das brasileiras que não resistem à trajetória da gravidez morrem devido a quatro causas: síndromes hipertensivas, hemorragias, infecções puerperais e complicações de aborto. Os 11% restantes provêm de causas indiretas (quando a gravidez agrava uma doença já existente, como diabete, problema cardíaco ou renal, etc.). Nesses casos, o melhor é prevenir a gravidez, mas, mesmo quando não é possível, a morte ainda pode ser evitada, se for garantida uma atenção contínua e especial.

Atento a essa questão, o Ministério da Saúde tem realizado diferentes ações nos últimos anos. Desde 1998, por exemplo, o SUS paga os partos normais realizados por enfermeiras obstétricas e a aplicação de anestesia nesse tipo de parto, como também segue um teto máximo para pagamento de cesarianas – medidas consideradas importantes para a valorização do parto normal e controle das cesáreas. No mesmo ano, o Ministério repassou R$ 100 milhões para os estados comprarem equipamentos e investirem na formação de profissionais de centros de atendimento de gestantes de alto risco.

Apesar do empenho do ministério, Greice Maria, do Musa, adverte que alguns temas não recebem a devida atenção. "O país ainda não enfrentou o problema do aborto e suas conseqüências para a saúde da mulher quando é realizado em condições inseguras." Independentemente do debate sobre a legalização do aborto, ela afirma que dois grandes desafios já podiam ser enfrentados, por meio da disseminação do uso da contracepção de emergência (que poderia evitar para as mulheres a difícil decisão entre uma gravidez não planejada e um aborto arriscado) e da melhoria da qualidade do atendimento ao aborto incompleto, com a normatização e padronização das condutas e procedimentos dos profissionais.

A mais recente iniciativa do ministério, anunciada em julho, é o Plano Nacional de Humanização do Pré-Natal. "Através de parâmetros técnicos e aumento de recursos para a assistência básica, pretendemos estimular o município a desenvolver sistemas de boa qualidade", explica Tânia Lago. Para participar, o município deve oferecer a primeira consulta de pré-natal até no máximo o quarto mês de gravidez; garantir no mínimo quatro consultas e exames básicos (incluindo o anti-HIV); vincular o pré-natal a uma maternidade e oferecer uma consulta até 42 dias após o parto.

Para cada gestante atendida dessa forma, o município receberá R$ 50 (R$ 10 quando ela for cadastrada e o restante quando o atendimento for concluído). O hospital que aderir, por sua vez, vai receber um extra de R$ 40. No total, o ministério pretende investir R$ 567 milhões por ano.

Exemplo no sul

O Plano do Pré-Natal põe em evidência a responsabilidade dos municípios, assumida por poucos até o momento. O exemplo mais apontado é o Programa Mãe Curitibana, na capital paranaense.

Desde março de 1999, toda gestante residente em Curitiba recebe na primeira consulta do pré-natal uma cartilha com informações básicas de saúde, um bloco de exames e uma carteirinha com o nome da maternidade conveniada em que ela vai dar à luz. No sexto mês, vai conhecer o local, além de participar de oficinas educativas sobre parto normal e aleitamento materno.

Até agora, quase 30 mil mulheres não precisaram sujeitar-se à peregrinação de maternidade em maternidade como as demais brasileiras que dependem do sistema público. "Acreditamos que já nos próximos dois anos vamos sentir o impacto do programa no índice de mortalidade materna", informa o secretário municipal de Saúde, Luciano Ducci. O programa, que representa um gasto extra anual de R$ 4 milhões no atendimento obstétrico, já mostra resultados: mais de 530 casos de sífilis e 210 de HIV positivo foram detectados, prevenindo a transmissão dessas doenças para um significativo número de crianças.

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O Paraná pode orgulhar-se de ser o único estado com uma rede completa de vigilância e investigação de mortes maternas. Seu Comitê Estadual de Prevenção de Mortalidade Materna surgiu em 1989 por incentivo do Ministério da Saúde e da Organização Pan-Americana de Saúde. Desde então, a entidade foi articulando uma rede de comitês municipais, regionais e hospitalares, envolvendo também diferentes universidades, sociedades científicas e organizações do movimento de mulheres.

Uma de suas principais funções é a vigilância do óbito materno, para tentar corrigir as subnotificações. Com esse objetivo, cada município investiga todas as mortes de mulheres em idade fértil (de 10 a 49 anos). Se a gravidez é confirmada, a equipe faz uma cópia do prontuário, entrevista a família e os profissionais. "Todo o material é analisado pelo comitê para definir a causa básica da morte, o que a determinou, se podia ter sido evitada, as responsabilidades e medidas de prevenção", diz Vânia Muniz N. Soares, ex-presidente do Comitê Estadual e atual assessora dos comitês. Todo esse trabalho tem um caráter educativo, mas já se discute a importância de atribuir aos comitês estaduais o poder de auditoria para avançar na cobrança de atitudes dos profissionais e diretores clínicos envolvidos nos casos de morte materna.

Em dez anos de vigilância contínua, o sistema detectou uma média de subnotificação de 39%, e hoje o Paraná tem um dado oficial corrigido de 81 mortes maternas por 100 mil nascidos vivos. Além de comprovar que esse tipo de morte é subnotificado e que é possível organizar um sistema de informações eficiente, a experiência paranaense mostrou outra vantagem, revelada nestas palavras de Vânia: "Pudemos envolver profissionais, discutir as causas do problema, propor estratégias e cobrar ações dos gestores de saúde".

 

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