Em pauta
Doação de órgãos

Sob a perspectiva judaica, dois aspectos distintos da questão da doação de órgãos devem ser analisados: primeiro, quando o órgão a ser transplantado é retirado de uma pessoa morta; segundo, quando o doador está vivo.

O judaísmo considera fundamental o respeito pelos mortos. Neste contexto, a lei judaica proíbe a mutilação do cadáver e exige que o corpo seja sepultado intacto e o mais breve possível. Essas exigências, entretanto, como todas as leis da Torá, a Bíblia hebraica, podem ser postas de lado diante do mandamento supremo do judaísmo: pikuach nefesch, o dever de salvar uma vida. Não pode haver maior tributo aos mortos do que utilizar seus restos mortais para salvar ou prolongar outra vida humana.

Existem, neste caso, dois requisitos básicos. Primeiro, que o órgão retirado do morto seja transplantado imediatamente para um receptor necessitado, justificando assim o conceito de "salvar uma vida"; segundo, que tenha uma permissão do doador antes de sua morte, ou pelo menos de sua família, após o falecimento.

Quanto à doação de um órgão em vida, a Bíblia proíbe a automutilação. Ninguém tem, em princípio, o direito de arriscar sua própria vida para salvar outra. No entanto, se for comprovado por uma equipe médica que não existe risco de vida para o doador, e se o doador oferecer o órgão de livre e espontânea vontade, sem nenhuma espécie de objeção, o transplante é permitido. Obviamente, qualquer cirurgia acarreta algum risco, porém o ponto fundamental é que tal risco seja, na opinião dos médicos, substancialmente menor do que a probabilidade de salvar a vida do receptor.

No ano passado, o Presidente da República sancionou a lei que torna todo brasileiro doador compulsório de órgãos após a morte, a não ser que tenha se manifestado contrário e registrado sua vontade em sua carteira de identidade ou de habilitação.

Sabemos que há milhares de pessoas no Brasil aguardando um transplante, pessoas que morrem por falta de um doador. Sempre apoiei a doação de órgãos – um ato nobre, a meu ver. Participei de campanhas visando conscientizar as pessoas da importância de deixarem instruções com seus familiares, para que seus órgãos pudessem ser doados após a morte. Considero, portanto, a nova lei muito bem-intencionada. Questiono, porém, a obrigatoriedade da doação para quem não se pronunciar em contrário. Uma grande parcela da população brasileira não é suficientemente esclarecida para optar conscientemente pela não-mutilação do seu cadáver e para seguir os trâmites burocráticos que lhe permitam tal opção. Nesse sentido, uma lei baseada no princípio de que "quem cala consente" acaba violando os desejos íntimos de muita gente.

Além do mais, será que o nosso país tem infra-estrutura para garantir que todos esses órgãos retirados dos mortos sejam realmente transplantados para pessoas necessitadas? Tenho minhas sérias dúvidas.

Por último, mas não menos importante, a nova lei coloca os médicos diante de um sério dilema nos casos em que a família se opuser à retirada dos órgãos do morto. Se o médico insistir em fazê-lo, obedecendo à legislação, será acusado de insensibilidade e desrespeito à vontade dos enlutados. Se atender ao desejo da família e, em algum ponto do país, um cidadão morrer à espera de um órgão para lhe ser transplantado, o médico poderá ser acusado de negligência, omissão de socorro e, até mesmo, assassinato. Ou seja, ele terá nesses casos que optar entre infringir a ética médica ou infringir a lei.

Em última análise, cabe a cada um de nós pensar no assunto e agir de acordo com sua própria consciência, com base em critérios éticos, humanos e religiosos. A doação tem que ser uma decisão pessoal e quem optar por não doar deve manifestar-se claramente, através dos meios que a nova lei estipula.

Henry Sobel é presidente do Rabinato da Congregação Israelita Paulista.

A Lei nº 8489, de 18 de novembro de 1992, dispunha em seu artigo 3o:

"Art. 3o A permissão para o aproveitamento, para os fins determinados no art. 1o desta Lei, efetivar-se-á mediante a satisfação das seguintes condições:

I - por desejo expresso ou disponente manifestado em vida, através de documento pessoal ou oficial;

II - na ausência do documento referido no inciso I deste artigo, a retirada de órgãos será procedida se não houver manifestação em contrário por parte do cônjuge, ascendente ou descendente.

O espírito desta lei já era o da presunção da vontade de doar os órgãos para transplante, ou doação presumida.

Já a Lei nº 9434, de 4 de fevereiro de 1997 (em vigor), regulamentada pelo Decreto nº 2268, de 30 de junho de 1997, prevê em seu art. 4o., caput:

"Art. 4o. Salvo manifestação de vontade em contrário, nos termos desta Lei, presume-se autorizada a doação de tecidos, órgãos ou partes do corpo humano, para finalidade de transplantes ou terapêutica post mortem."

Tal lei consagrou aquele espírito, presumindo total e completamente a doação, extirpando a anuência de parentes e exigindo que aqueles que não queiram doar assim se manifestem. Contudo, silenciou o legislador sobre um aspecto fundamental à questão. A quem cabem os direitos sobre o cadáver? Vale dizer, de quem é a sua propriedade? Esse direito estaria relacionado como inerente à integridade física e, portanto, indispensável?

A legislação brasileira considera os direitos da personalidade humana como indisponíveis. Entre eles está o direito à integridade física. Deste modo, a vida é protegida em primeiro plano e, consequentemente, o corpo humano. A Constituição Federal, no art. 5o., consagra esses princípios.

Já o Código Penal elenca diversos crimes contra a integridade física e contra a vida. Além disso, é interessante notar os crimes de induzimento, auxílio ou instigação ao suicídio. Este, isoladamente, não é crime. Assim como não o é a automutilação (a não ser para fraudar seguro). Porém, é um ato que atenta contra a ordem jurídica. Caso contrário, o induzimento, o auxílio ou a instigação ao suicídio não seriam crimes, pois não se pode incriminar uma conduta que visa à realização de um ato lícito. E mesmo o consentimento do ofendido, inpensável no crime de homicídio, encontra limites no casos de lesões corporais. Exemplificando, nos esportes (como o boxe) ou nas operações plásticas (nas quais o corpo é lesionado), o consentimento do ofendido pauta-se pelo exercício regular de seu direito. Exercício limitado pelas regras do esporte, no primeiro caso, ou pela perícia do médico, no segundo.

O ordenamento, portanto, regra que o ser humano não pode dispor sobre o direito à vida e o direito à integridade física. Já a doutrina vem diferenciando as expressões "doação presumida" e "doação consentida". A lei anterior, em seu espírito, trazia no bojo a idéia de doação presumida, mas previa o consentimento expresso, do doador, em vida. Caso contrário, os parentes poderiam decidir. A nova lei presume completamente a doação. Esta é tácita. Cabe ao interessado manifestar-se contrariamente. Aí surge o questionamento. Pode haver doação presumida de bens (ou direitos) indisponíveis? E mais, o termo "doação presumida" não faz, em si, uma contradição em termos? Ora, o termo "doar" traz implícita a idéia de consentir, dispor. Necessita de declaração de vontade. Não pode haver doação ex vi legis (por força de lei). Sendo, como visto, o direito à integridade física indisponível, não poderia, em princípio, o titular consentir na doação (a não ser dentro de certos limites, dentro do exercício regular de seu direito). Quanto mais o Estado presumi-la.

Retomando ao que foi dito acima, o legislador não se posicionou sobre a propriedade do cadáver. Há duas posições possíveis. O cadáver (entenda-se corpo destituído de vida ou de alma) é um bem que, em regra, transmite-se aos parentes. A outra posição possível é a de que o cadáver seria um bem público, portanto, de propriedade do Estado. Apenas se o legislador (reformando vários pontos do ordenamento) tivesse adotado essa segunda posição poderia-se entender possível a chamada "doação presumida". Mas, note-se, nesse caso não se falaria em doação, pois se o cadáver fosse bem público, o titular, enquanto vivo, nada poderia dispor sobre ele. Agora, pelo ordenamento atual, tratando-se de direitos indisponíveis, em caso de o titular nada dispor em sua vida sobre a doação, é defeso presumi-la, sob pena de ferir-se a ordem legal.

A intenção da lei é nobre e há, inclusive, o argumento de que as considerações acima devem ceder passo às exigências do bem comum e aos fins a que a lei se destina (Lei de Introdução ao Código Civil). Contudo, existe uma ordem constitucional a que todos devem submeter-se, inclusive, e necessariamente, o legislador. Enquanto não alterada a ordem, não se pode ir de encontro a ela.

Por final, ressalte-se a opinião de pessoas alheias ao direito, mas de inquestionável saber em suas áreas. A primeira é a do cirurgião Silvano Raia, para quem o cadáver pertence à sociedade, embora respeite quem, em vida, optar pela não-doação (Folha de S. Paulo, 19 jun. 95). A segunda é do Papa Pio XII, que disse: "Para quem recebe, essa operação constitui um reparo e a correção de defeitos de nascimento ou resultantes de acidente. Quanto ao defunto, não se lesa bem algum que lhe respeite, nem seu direito a tal bem. O cadáver não é mais passível de direito, no sentido próprio da expressão. Assim, a extirpação não importa privação de um bem, mesmo porque os órgãos do cadáver não possuem mais esse caráter, eis que já não lhe servem e não possuem mais fim algum. Suas finalidades se finaram."

Concluindo, alterando o que deva ser alterado, entendendo que o cadáver deveria ser considerado bem público, a pessoa, em vida, nada dispõe sobre ele, menos ainda seus familiares. Deste modo a expressão "doação presumida", infeliz, cairia por terra, pois não se trataria de doação. Enquanto o titular puder dispor – dentro dos limites permitidos – de seu cadáver, considerando-se ele um bem privado, a lei atual será inconstitucional, por presumir ex vi legis doação de um bem, em regra, indispensável.

Swarai Cervone de Oliveira é juiz de direito.

Sófocles, com Antígona, estabeleceu as bases da ética – aquela que regulamenta a relação entre as pessoas, a que hierarquiza direitos sem deixar de levar em conta sentimentos, fazendo-o de forma transcultural e atemporal. Nada mais difícil do que definir ética e, por essa razão, paro aqui. A inteligência grega recorreu a uma tragédia para fazê-lo e usou um caso extremo de dor: a morte do irmão de Antígona. Demonstrou que o corpo, neste momento de sofrimento, mais do que nunca, pertence à sua família. O amor renasce como um turbilhão, cessam todos os sentimentos negativos que por ventura possam existir e ficam a ternura, o afeto, a saudade.

Antígona morreu porque desrespeitou a lei da época, dando sepultura digna ao seu irmão e impedindo que os urubus se alimentassem de seu fígado e dos seus olhos, como era a vontade do imperador Creonte. Essa peça vem sendo representada há mais de dois mil anos, transportando o conteúdo ético da mensagem de Sófocles a diferentes gerações e culturas.

O corpo de quem morre pertence à sua família, àqueles que o amaram durante a vida e choram a sua morte, e somente eles podem decidir sobre seus órgãos e sua sepultura, na ausência de uma decisão explícita transmitida em vida pelo morto. Essa mesma família que hoje reage contra a nova lei do doador presumido, autorizava, em 70% das vezes, a doação de órgãos, quando solicitada. A conclusão é de que a lei, além de autoritária, antiética e desumana, é inútil.

Quando fui Secretário da Saúde em 1988, criei o serviço centralizado de captação de órgãos de São Paulo. Constatou-se que o necessário era estruturar o processo de transplante de órgãos, desde o treinamento de equipes em hospitais onde as mortes ocorrem com mais frequência, incluindo aí a equipe multidisciplinar que aborda os familiares, até a existência de médicos transplantadores em hospitais públicos, particularmente os universitários.

A integração entre esses dois hospitais (onde a morte ocorre e onde é feito o transplante) era – e continua sendo – fundamental. Era preciso, também, estabelecer regras justas e éticas para coibir o comércio de órgãos, não privilegiando receptores que possam pagar em detrimento dos que esperavam nas filas públicas, como aconteceu posteriormente. Não há necessidade de lei, mas de organização e gestão inteligente do processo.

Por tudo isso, na condição de deputado federal votei contra a atual legislação. Exigi maiores discussões mas, como tudo o que tem interferência da vontade do Executivo no Congresso Nacional, a lei passou como um trator. Esperei o término do ano e a primeira medida que tomei foi uma proposta de alteração da lei - que tem algumas características boas, como a regulamentação dos transplantes intervivos e doações de órgãos. Propus a mudança de seu artigo 4o, deixando absolutamente evidente a inexistência de doador presumido, a possibilidade de o cidadão fazer constar na sua carteira de identidade se é doador e o direito da família de decidir sobre a doação de órgãos, caso o cidadão falecido não tenha tomado esta decisão, de forma expressa, anteriormente.

Sou favorável aos transplantes e tenho prestigiado o quanto posso esse tipo de cirurgia salvadora. Sou um doador presumido, mas não posso aceitar, de forma alguma, este autoritarismo antiético e perverso de arrancar da família, num momento terrível, o corpo da pessoa querida e, em geral jovem, morta em acidente, para extirpar órgãos sem permissão. A única grande vantagem desta lei foi a reflexão e o debate que motivou, até para provar que, em certas questões, a discussão prolongada é fundamental e que para algumas, como esta, deveríamos ter a forma plebiscitária de decidir.

Os poderes Executivo e Legislativo precisam entender que governar não é fazer leis, mas gerenciar o desenvolvimento de uma nação com modernidade, gerando jurisprudências que se transformarão em leis sábias e oportunas.

José Aristodemo Pinotti é deputado federal e ex-Secretário da Saúde.

Não vou analisar a nova legislação sob o ponto de vista ético se o Estado tem ou não o direito de dispor do corpo de um cidadão após a sus morte. A lei foi sancionada pelo Congresso Nacional e deve ser cumprida.

Entendemos que a intenção do legislador foi no sentido de solucionar o que se pensava ser o centro do problema: falta de órgãos.

O legislador se enganou, a complexidade da questão levou à interpretação errônea. A população quando solicitada já doava, pesquisas sempre indicaram que a recusa era em torno de 25% a 30%, o que vemos permanecer ainda hoje.

A questão é essencialmente política, e não pode ser analisada isoladamente. Os pacientes renais crônicos do país são verdadeiras fontes de lucro para a nefrologia, setor da medicina especializado, quer no tratamento de hemodiálise quer na indicação e acompanhamento do transplante renal.

Por outro lado o Sistema Único de Saúde que paga em todo o país em torno de 95% dos tratamentos não tem estrutura própria nem para a diálise, nem para aumentar o número de transplantes.

A rede conveniada com o SUS só se interessa em permanecer fazendo hemodiálise, quando se propõe convênio com os grandes hospitais particulares para o transplante, estes convênios são recusados. Ou seja para lucrar com hemodiálise o convênio com o SUS serve, para transplantar não serve. Mas se o paciente tiver um plano de saúde ou dinheiro para pagar particular eles fazem o transplante.

Nesse sentido a legislação veio para moralizar a distribuição de órgãos no país, pois implantou a fila única. Os órgãos são hoje somente distribuídos por centrais de transplantes ligados às Secretarias estaduais de Saúde. Nesta fase inicial estas centrais ainda estão sendo organizadas e temos participado intensamente das comissões que estão discutindo as melhores soluções na distribuição democrática desses órgãos.

Temos avaliação de que o número de cirurgias diminuiu sensivelmente em relação a anos passados. Esperamos ser questão de adaptação ao novo sistema. A resistência em não captar órgãos disponíveis é muito grande. As equipes transplantadoras tinham proposta de uma captação que iria permitir que a escolha de um dos receptores (no caso do rim) fosse feita em fila da equipe de captação. Isso não foi permitido pela lei. Então o que se vê é o seguinte: quem transplanta? Quem faz a captação? São as equipes transplantadoras, então se não é da forma que elas querem, não vão procurar órgãos. Estamos numa fase de queda de braço, a intenção é clara: provar que a fila única não funciona.

Nesse sentido fazemos um apelo a todos: a população tem que ajudar a encontrar potenciais doadores e informar as centaris de transplantes para que possamos começar a resolver o problema daqueles que com essa terapia seriam bastante beneficiados. Não esquecendo que transplante não é cura, não é milagre e sim apenas uma terapia alternativa de excelente qualidade. Para aqueles que não podem ou não querem transplantar, uma hemodiálise ou diálise ambulatorial peritoneal contínua podem também ser excelente alternativa de vida. E finalmente tenho a dizer que sou renal há 13 anos e vivo muito feliz em hemodiálise.

Neide Regina Cousin Barriguelli é do Conselho Nacional de Saúde

Janeiro de 1998. Em pleno verão da dengue, quando as notícias escasseiam e Brasília some dos noticiários, os brasileiros foram chamados a tomar posição face à doação presumida. Ao contrário do El Niño, que veio para ficar, a polêmica sobre a doação sumiu da mídia tão rápido como chegou. Não durou até o Carnaval, como é de praxe nas questões que agitam o verão. Quem lucrou com essa discussão atabalhoada? Além de alguns programas de TV sensacionalistas e das empresas que exploram serviços do tipo 0900 – que faturam uns bons trocados às custas da boa-fé da população, que votou se era favorável ou contrária quem se afastou de suas responsabilidades legais foi o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde, que poderiam ter qualificado a polêmica.

A questão de fundo não é ser contra ou a favor da doação presumida. O nó do problema concentra-se na precariedade da estrutura de transplantes de órgãos no país. Segundo dados da Associação Brasileira de Transplante de Órgãos (ABTO), foram realizados 3243 transplantes no país em 1997. De um total de 187 centros transplantadores cadastrados existentes no país, 24 não realizaram sequer um único transplante. Há um único centro capacitado para realizar transplantes de pâncreas e de ossos. E só quatro realizam transplantes de pulmão.

Segundo a ABTO, o número de transplantes não tem aumentado desde 1993, com exceção dos hepáticos. Por ano, são apenas três doadores cadáveres por milhão de população. Na Espanha, onde a lei de doação presumida é aplicada com o apoio governamental na estruturação de uma rede de centros de transplantes, esta média é de 47 doadores por milhão de habitantes. Muito embora o Ministério da Saúde aponte que a lei de doação presumida irá aumentar em 30% o número de doadores, a avaliação é de que em São Paulo, estado que realiza mais transplantes no país, a rede existente só estaria preparada para atender um aumento da ordem de 15%. As estatísticas são incapazes de mensurar tanto o sofrimento do doador quanto o de seus familiares. Em São Paulo, a fila de espera por um rim é de 2600 pessoas; por um fígado, de 419 pessoas e por um coração, 114.

Para superar essa situação, os especialistas da área de transplantes têm recomendado que se estruturem os centros de transplantes já existentes, assegurando leitos hospitalares, exames laboratoriais, drogas imunossupressoras e acompanhamento ambulatorial. Ao mesmo tempo, defendem a ampliação do número de centros de transplante, vinculando-os a hospitais gerais.

Em relação aos aspectos morais e éticos envolvidos com a doação presumida, as entidades médicas têm orientado os profissionais no sentido de manter a consulta familiar, mesmo se o suposto doador não se manifestou favorável ou contrário à doação. Entendo que tal orientação é correta, uma vez que a relação médico-paciente deve ser preservada. O Conselho Regional de Medicina de São Paulo aprovou recentemente que uma mãe de 40 anos desse prosseguimento à gestação de um bebê anencéfalo, para que seus órgãos pudessem ser doados logo depois do nascimento. A decisão se baseou no direito à autonomia do casal em optar por tal decisão.

A Promotoria de Justiça da Cidadania de São Paulo tem investigado a obediência ao cadastro único de receptores e a possível existência de comércio clandestino de doadores vivos. Até o momento, nenhuma denúncia foi protocolada junto ao Ministério Público.

Recuperar a discussão sobre a doação presumida e recolocá-la em outro patamar. Esse é o desafio para os cidadãos brasileiros que são favoráveis a um maior número de transplantes. Afinal, não podemos nos conformar que 80% dos que esperam um órgão acabem falecendo antes dos transplantes. Esse debate não interessa apenas aos receptores e suas famílias. É uma questão da sociedade e que deve ser solucionada por quem é constitucionalmente responsável pela saúde, ou seja, o Estado. Amplas campanhas educativas deverão ser desencadeadas, de imediato e permanentemente, para que a discussão e a tomada de decisão se façam desprovidas de preconceitos.